目前，A型注射瘦脸(BoNT-A)与透明质酸在临床美容中的联合应用越来越频繁，接受长期缓解的患者愈发增多。
2016年，不同地区的整形外科及皮肤科医生共同编制了透明质酸及BoNT-A的联合应用指南。
该指南就联合缓解策略及患者的异质性对缓解方案的设计及结果的影响进行了详细的说明。
本期我们将从美容的角度探讨BoNT-A及填充剂在美容中的相关应用。
面部衰老的观念变革
面部衰老涉及多个水平，包括表皮，货源优质，皮下组织及骨头等。
皮肤衰老的病因主要包括阳光(紫外线)，吸烟及压力，主要由氧化应激引起。
正常情况下，现有组织的降解与新生组织的产生形成动态平衡。随着年龄增大，机体新生的能力减退，该平衡被打破。从量化的角度，体积丢失显著的为深部组织层，皮下脂肪与骨质的丢失会导致面部紧缩与下垂，其主要体现在眶周及中面颊区域(图1)。
同时，面部皮肤胶原含量也显著下降，主要体现于货源优质层的胶原及弹性组织。以上的改变较终会导致面部形状及轮廓的改变，皮肤松弛，褶皱以及皮肤表面的变化(如皮肤粗糙及干燥等)。
在临床中，由于面部衰老的多因素性，面部填充剂与BoNT-A的联合应用兴起。应用中，缓解者需要综合考虑患者个性化评估。
图1 年龄相关骨性改变主要发生于眶周及中面颊区域，包括眶部上内侧及下外侧，上颌部眶下内侧及梨状区域等
不同患者群体的好的缓解目标
年龄
美容缓解的目标通常为面部年轻化。
研究报道，寻求美容缓解的患者群体年龄主要介于30-50岁。当使用BoNT-A及填充剂时，年老患者相比年轻患者的受益可能更佳。
在一项2008年-2013年的回顾性研究中，美国整形外科医师协会显示年龄大于65岁的患者比年轻患者接受面部美容的频率更高。
虽然年长患者可能存在更多的健康风险(高BMI，糖尿病等)，但该研究显示年长患者与年轻患者的不良反应发生率并无明X差异(1.94% vs. 1.84%)(图2)。
图2 65岁以上患者与年轻患者接受BoNT-A缓解后不良反应发生并无差异
在对患者缓解时，需要缓解者明确衰老的具体表现，重视不同患者的异质性，对不同患者进行个体评估。
个体评估包括组织质量测量，软硬组织体积丢失程度及模式的判定，肌肉收缩程度及模式的判定及皮肤表面变化的评估等。
在对面部衰老的处理中，缓解者需要从崇尚年轻面部为好的的定式思维转变，逐渐形成以年龄对应的面部为美观标准。
举个例子，对一名50岁的已存在面部骨骼退变的女性，不建议其进行中面部凸面修复为25岁年轻女性的水平。
虽然通过面部填充可以GET预期水平，但相应的面部动态问题也会出现(如微笑时中面部与下面部连接性，或苹果肌区域与下面部连接性变差等)。
因此，在进行缓解时，需要在缓解前，缓解中及缓解后仔细观察评估患者(静态和动态同时进行)，避免过度填充。
性别
男性与女性美学的标准不同，相应缓解的原则不同。
针对女性面部，缓解主要目标为突出上中2/3面部，形成下1/3面部锥形的面部整体倒三角或心型形状。
男性头颅明X大于女性，额部、上颌部、颧部及下颌骨更宽更平，同时眶上缘更加突出。
另外，男性肌肉量更大，血管密度更高。性别相关的表皮及货源优质层厚度差异主要由性激素不同造成。
在男性的缓解中，中面部的过度填充会导致出现男性面部女性化。
另外，男性应避免过度填充颞部，避免采用BoNT-A过度提升眉毛尾部，以防止出现女性化的表现。
专家组对于上面部，中面部及下面部A型注射瘦脸及填充缓解的关键点讨论
上面部(眉间，额部以及眼外侧区域)
针对上面部，BoNT-A单独应用在其缓解中较为常见，18-21%的患者曾选择过联合缓解。
联合缓解中，方案分为同时期缓解(Same-session treatment)及序贯缓解(sequential treatment)。
针对眉间纹及额部缓解，研究认为同时期缓解或序贯缓解同样有，具体缓解选择需依靠对患者的评估及患者的依从性(是否愿意返回接受序贯缓解)。
对于眼外侧区域的缓解，专家更推荐序贯缓解，同时序贯缓解以BoNT-A为先。而针对同时期缓解，医生推荐良好行填充缓解，以避免不必要的组织形态变化，同时这样可以保Z填充剂准确进入注射层次。
中面部(下眼睑，鼻部及面颊)
针对中面部，联合缓解的频率明X低于BoNT-A或填充剂单独缓解。
对于面颊的缓解，医生推荐采用填充剂单独缓解，但对于一些特殊情况(如动态面颊纹等)，可采用联合缓解。
对于下眼睑及鼻部，同时期缓解及序贯缓解均可。但当患者接受同时期缓解时，缓解者需小心眶下区域，避免出现水肿。对于鼻尖提升，专家认为BoNT-A可作为填充剂的辅助，主要目标为改良组织体积丢失，修复其对鼻尖的支持。
下面部(口裂，唇部，咬肌，下巴线及颈部区域)
BoNT-A与填充剂联合缓解在口裂，唇部，下巴线及咬肌中的应用频率分别为42%，27%，19%及8%。
口裂及木偶纹的缓解中，医生推荐同时期缓解(填充剂先缓解)。
而针对其他的下面部问题，同时期与序贯缓解同样有。
而针对咬肌肥大，专家组建议缓解者：1.分辨肌肉肥大，鉴别腮腺肥大或由体积丢失而导致的肌肉突出;2.排除病理性状态(如腮腺水肿等)。
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